Falsche Arzneiverteilung in Heimen

Eine Studie des Instituts für Gesundheitsökonomie der Uni Köln ( www.igke.de ) zeigt, dass es häufig zu Fehlern bei der Verteilung von Tabletten in Altenheimen gibt.

Für die Studie wurde acht Wochen lang verdeckt kontrolliert, wie Medikamente an insgesamt 196 Heimbewohnern aus 3 Heimen abgegeben wurden. Aufgetretene Fehler wurden protokolliert und klassifiziert sowie vor der Einnahme durch den Patienten korrigiert. Auf diese Weise wurden durch die Forscher insgesamt 8.798 individuell zusammengestellte Tagesgaben mit 48.512 Tabletten geprüft.

Das Ergebnis: immerhin jede 14. Tagesration wies Fehler auf. Und das abwohl die Zusammenstellung ausschließlich durch Fachpersonal erfolgte. Häufigster Fehler war die Stückelung in etwa 2 oder 4 Teile, aber es wurden auch zu wenig oder zu viele Tabletten verteilt, selten dagegen wurde völlig falsche Medikamente verteilt.

Hallo!

Ich finde es sehr schlimm, wenn man nicht mal in einem Altenheim oder Pflegeheim sicher sein kann, dass man die richtige Medikation bekommt. Aber ich möchte auch nicht wissen, wieviele Krankenhäuser die falschen Medikamente verteilen. Dort kommt es bestimmt auch vor, dass man das Falsche bekommt.

Menschen machen Fehler. Kein Mensch ist vollkommen. Aber grade bei so viel Verantwortung darf sowas eigentlicn nicht passieren. Denn sowas kann ja doch auch tödlich enden.

Ich hätte auch nie gedacht, das es sowas gibt, bis ich es selbst erlebt habe.

Bei uns, in dem Fall Bereich offene Psychiatrie, werden die Medikamente durch die Nachtschicht für den nächsten Tag gerichtet. Wobei an sich auf der Station 20 Patienten sind und die in der Regel keine Pflegefälle sind. Sprich die Nachtschicht hat wenig mit Notfällen in der Nacht zu tun. Allerdings ist die Nachtschicht alleine auf der Station.

Die Frühschicht, die mindestens aus zwei Pflegekräften besteht, muss an sich die Medikamente morgens noch mal überprüfen. Sprich alle Medikamentendosen mit der Patientenakte überprüfen.

Und soweit ich das weiss, muss an sich auch die Spätschicht, die Medikamente überprüfen, da es ja sein kann, das im Laufe des Vormittags die Medikamentendosierungen verändert worden ist. Und ich denke an sich, das vorallem an den Tagen an denen Visite ist, das auch gemacht werden sollte.

Mir passierte es dann allerdings schon, das ich morgens zur Pflege ging und meine Morgenmedikamente wollte. Ich sehe mir die Sachen an und sage nur, das sind nicht meine. Doch das sind ihre, Frau LittleSister. Ich muss dazu sagen, das rein äusserlich schon ein gravierender Unterschied bestand. Ich sagte noch, nein das habe ich noch nie genommen. Am Vortag war auch keine Visite gewesen, sprich es wurde auch nichts an meinen Medikamenten geändert. Ich konnte die Pflegekraft aber dann überzeugen doch mal in meiner Akte nachzusehen. Grosses Erstauen, wie das denn passieren konnte.

Ähnliches habe ich öfters erlebt, wenn während der Visite meine Medikamente geändert wurden. Die werden dann an sich noch am selben Tag geändert. In den Visiten sitzt immer jemand von den Pflegekräften mit drinne, die sich auch Notizen machen. Also kann ich davon ausgehen, das die sich so Sachen aufschreibe. Ausserdem muss es ja in der Akte geändert werden. Allerdings ist die Pflegekraft die bei der Visite dabei sitzt halt von der Frühschicht. Die geht also gegen Mittag. Und ich habe es schon mehr als einmal erlebt, das ich meine Abend- oder Nachtmedikamente holen wollte und sie dann nicht so bekommen habe, wie es morgens besprochen wurde. Und wenn ich dann ganz grosses Pech hatte, wurde es dann noch nicht in der Akte geändert. Mich ärgern dabei an sich die immer folgenden Diskussionen.

Aus den Gründen bin ich da eine eher schwierige Patientin. Ich sehe mir die Tabletten die ich dort bekomme immer genau an. Es kann natürlich mal passieren, das ich halt mal Medikamente eines anderen Herstellers bekomme. Die sehen dann auch anders aus. Und die liebe LittleSister steht dann erstmal da und fragt: Was ist das? Obwohl ich genau weiss, was ich bekommen muss.Oder es kommt schon mal vor, das ich halt statt einer Tablette mit so und so viel Wirkstoff halt zwei mit dem halben Wirkstoff bekomme, weil sie die normalen nicht mehr da hatten. Aber ich lasse es mir dann erklären. Das klappt komischerweise.

Das sind wiederum Fehler, die einfach nicht passieren dürfen. Irren ist menschlich, aber hier kann ein Fehler schädlich oder tödlich sein. Zumal die Patienten teilweise darauf angeweisen sind, dass man es ihnen richtig gibt, weil sie es selbst nicht mehr können.

Ich finde es da schon erschreckend, dass jede 14. Ausgabe fehlerhaft ist, auch wenn das erstmal gar nicht viel klingt. Am Ende ist es aber eben viel. Teilweise wird einfach zu nachlässig damit umgegangen. Fehlt was, wird es einfach ignoriert und wenn das dann bei jemandem anderes auf dem Tablett liegt - tja. Was soll man machen. Ich finde das unglaublich, wenn man bedenkt, dass es sich um ausgebildetes Fachpersonal handelt.

Ich bin zwar generell nicht unbedingt naiv, dennoch hätte ich nicht mit einer so hohen Quote gerechnet. Einziger Lichtblick dabei ist die Tatsache, dass relativ selten beobachtet wurde, dass komplett falsche Medikamente verteilt wurden. Aber auch falsche Dosierungen sind selbstverständlich nicht unbedenklich und können gefährliche Folgen mit sich bringen.

Natürlich stehen gerade die Pflegekräfte in Altenheimen oft unter einem enormen Zeitdruck und sind demzufolge oft völlig überarbeitet. Dennoch dürften solche Fehler natürlich nicht vorkommen. Aber wo Menschen arbeiten, werden auch Fehler gemacht, die leider im Medizinsektor gravierende Auswirkungen haben können.

Ich kenne es aus Krankenhäusern eigentlich ausschließlich so, dass die Pfleger des Nachtdienstes die Medikamente für den nächsten Tag bereitstellen. Während der Nachtstunden fallen üblicherweise am wenigsten Aufgaben an, so dass die Nachtdienstler meistens mehr Zeit für diese Aufgabe haben als die Leute aus dem Früh- oder Spätdienst. Dass dennoch relativ viele Fehler auftreten, finde ich ziemlich heftig. In den meisten Fällen ist nämlich eigentliche genug Zeit für eine korrekte und gewissenhafte Bereitstellung der Medikamente da.

Es gibt natürlich Patienten, denen solche Fehler dann selbst auffallen. Allerdings kann das nicht Sinn der Sache sein und zudem muss man auch bedenken, dass gerade in Altenheimen viele Leute nicht mehr in der Lage sind, ihre Medikamente so genau zu kontrollieren.